1. Introducción
La rehabilitación del ligamento cruzado anterior (L.C.A.) ofrece numerosos interrogantes, los cuales surgen de las discrepancias entre los diferentes protocolos propuestos por los autores especializados y los resultados de las diferentes investigaciones llevadas a cabo en los centros más avanzados del mundo. Entre estas preguntas que aparecen sin una respuesta contundente, encontramos el manejo de los tiempos y de las cargas de trabajo a lo largo de todo el proceso de recuperación. Creemos que estas dos variables son fundamentales a la hora de planificar la rehabilitación del L.C.A.
Nosotros hemos diseñado un primer protocolo de rehabilitación en 1985 que contempla cuidadosamente el ordenamiento metodológico de las diferentes ejercitaciones, y al cual lo hemos ido adaptando a los cambios de las diferentes técnicas que hemos ido utilizando en los últimos doce años. Esto significa, que tiene en cuenta los tiempos, los volúmenes y las intensidades que deben emplearse. El manejo de estas variables se sustenta en fundamentos histológicos, biomecánicos, metodológicos y teórico-prácticos del entrenamiento deportivo.
Teniendo en cuenta que gran parte de la rehabilitación consiste en estimular y entrenar las diferentes capacidades físicas y coordinativas, es que nosotros planificamos la rehabilitación del L.C.A. de la misma forma en que planificamos un entrenamiento deportivo. Esta metodología es la que mejor nos permite periodizar los volúmenes y las intensidades de trabajo. Debemos resaltar que este manejo de las cargas es para nosotros de una prioridad absoluta y que ya lo hemos tratado con anterioridad (8). Esto se debe a que si las mismas son insuficientes, el paciente no mejora; si son exageradas, empeora; y sólo si son óptimas, el paciente progresa.
En este punto es preciso mencionar, que los diferentes protocolos de rehabilitación (4 - 5 - 9 - 10 - 11 - 13 - 14 - 15 - 20 - 21 - 29 - 30) suelen contemplar el cómo y el cuándo, pero no el cuánto. Es decir, que no se encuentra bibliografía específica que trate la planificación y la periodización de las cargas. Creemos que la no interpretación de esto, conduce fácilmente a subvaluar o a sobrevaluar las cargas de trabajo; con lo cual arribaremos a resultados malos, regulares, o a lo sumo, buenos. Mientras que, si logramos manejar correctamente el cómo, el cuándo, y el cuánto, los resultados serán máximos.
2. Técnica quirúrgica
La técnica quirúrgica que utilizamos desde 1987 es una plástica intra y extra articular tipo Mac Intosh-Marshall con una trenza de polipropileno. Esta operación combina una técnica pasiva del L.C.A., gesto que nos parece totalmente indispensable en este tipo de laxitud, y la plástica externa "antiresalto" (anti pivot shift).
Precisaremos algunos puntos de la misma:
- El transplante comporta el tercio medio del tendón rotuliano, sobretodo las fibras pre-rotulianas y el tercio central del tendón cuadricipital. (Longitud del injerto: 18 cm.)
- Las longitudes del Kennedy L.A.D. más utilizados por nosotros son de 15 y de 16 cm. Lo fijamos muy a menudo por dos surjets lateral de hilo de reabsorción lenta al transplante.
- El conjunto es pasado primero por un túnel tibial, y luego por un túnel transcondíleo femoral.
- Finalmente se tensa y se fija al tubérculo de Gerdy.
Con respecto al Kennedy L.A.D., diremos que presenta una excelente tolerancia, y gran solidez inmediata y tardía. Por otra parte, debido a la diferencia de rigidez entre el transplante y el ligamento sintético, la carga podría repartirse entre ambos, permitiendo al autoinjerto regenerarse sin cargas o lo menos posible (cerca de l/5 de la carga global), lo que permitiría que en la etapa de regeneración el autoinjerto aumente su rigidez y así vea aumentada su carga hasta llegar a la totalidad de la misma en el mes 18 aproximadamente. (24).
Actualmente estamos utilizando la técnica de Morgan, mono túnel, por vía artroscópica con una sola incisión fijada con tornillos interferenciales no reabsorbibles.
3. Terminología básica utilizada en el entrenamiento deportivo
Nosotros pensamos que podemos ver y planificar a la rehabilitación de la misma forma en que vemos y planificamos a un entrenamiento deportivo, debido a que el desarrollo de las capacidades de fuerza, resistencia, velocidad, coordinación, etc., se halla subordinado a los mismos principios pedagógicos y metodológicos del entrenamiento, tanto en un sujeto lesionado como en uno sano. Por lo tanto, y como vamos a hablar de la periodización de dichas cargas, deberemos refrescar algunos conceptos:
- Entrenamiento: según Harre, D. (16) el entrenamiento deportivo es el proceso basado en los principios científicos, especialmente pedagógicos, del perfeccionamiento deportivo, el cual tiene como objetivo conducir a los deportistas hasta lograr máximos rendimientos en un deporte o disciplina deportiva, actuando planificada y sistemáticamente sobre la capacidad de rendimiento y la disposición para éste.
- Macrociclo: período de tiempo que oscila entre 3 y 12 meses. Abarca un período de preparación que coincide con el incremento de la forma deportiva; un período competitivo o de mantenimiento de la forma; y uno final de transición o de pérdida de la forma deportiva.
- Período: es un espacio de tiempo que abarca varios mesociclos que presentan un objetivo en particular (incremento, mantenimiento o pérdida de la forma deportiva).
- Mesociclo: período de tiempo que varía entre 3 y 6 semanas y que posee un objetivo en particular. Durante los mesociclos se produce una variación ondulatoria de las cargas del entrenamiento referida a los componentes técnico, táctico y físico.
- Microciclo: abarca varias sesiones de entrenamiento donde se conduce a la carga dentro de cortos períodos de tiempo (3 a 7 días). Por razones prácticas, generalmente duran una semana.
- Sesión de entrenamiento: es la estructura más pequeña dentro de la planificación deportiva, y significa la realización práctica del entrenamiento.
Otro punto muy importante a recordar, es el de la adaptación y la supercompensación, como producto del ejercicio físico. Debemos preguntarnos porqué un sujeto mejora sus cualidades físicas y psíquicas en el proceso del entrenamiento. La explicación a esto, genéricamente, es bastante sencilla. Un individuo se encuentra en un estado de equilibrio llamado homeostasis, el cual se rompe como producto de la aplicación de una carga de entrenamiento. Es en estos momentos cuando se encuentra desequilibrado, pudiéndose constatar este proceso de fatiga por medio de diferentes variables: aumento de la frecuencia cardíaca, hiperventilación, deplección de las reservas glucogénicas, acumulación de metabolitos de deshecho, etc. El resultado de este proceso es la adaptación. Podemos decir que, como el organismo ya no quiere sufrir el mismo stress ante la aplicación de un futuro estímulo, se adapta incrementando las reservas glucogénicas, reclutando a mayor cantidad de fibras musculares para trabajar, etc. Esto trae aparejado que uno se encuentre supercompensado y en mejores condiciones para realizar un esfuerzo físico. Es importante recalcar que la curva de la supercompensación sube, luego hace una meseta y finalmente baja; por lo cual, si queremos obtener los mejores beneficios, debemos entrenar siempre en el momento que la curva esté alta. [Fig. 1 - 2 - 3 - 4, Zintl 1.991 (31)].
Fig. 1: Sobrecompensación (SC). Fases de modificación de la capacidad de rendimiento.
1: fase de disminución. 2: fase de recuperación (compensación).
3: fase de sobrecompensación. 4: fase de equilibrio (reversión).
Fig. 2: Mejoramiento de la capacidad de rendimiento mediante cargas óptimamente estructuradas.
Fig. 3: Momentos de carga que sólo sirven para mantener un nivel de rendimiento existente.
Fig. 4: Momentos de carga adelantados que producen a largo plazo
una disminución del nivel de rendimiento.Estas curvas deben ser trasladadas al microciclo y al mesociclo, para entender que las cargas deben llevar un carácter ondulante. En este último, generalmente se realizan tres semanas en las cuales las cargas se incrementan, y una cuarta semana en la que el individuo se recupera de todo el trabajo anterior realizando un entrenamiento de menor intensidad. Es en esta cuarta semana, en la cual voy a supercompensar y obtener los mejores resultados deportivos (8). [Fig. nro. 5, Hegedüs, J. 1.985 (18)].
Fig. 5: Estructura teórica de tres mesociclos de entrenamiento bajo el concepto de 3:1
4. Actividades que componen a la rehabilitación del L.C.A.
- La movilidad, entendiendo por ella al logro de la completa extensión y flexión de la rodilla.
- La marcha, la cual deberá llegar a ser normal (sin rengueras, oscilaciones pélvicas, con una normal flexo-extensión de la rodilla, etc.)
- El entrenamiento de la fuerza, el cual buscará restablecer los volúmenes normales de masa muscular y los niveles de fuerza.
- El entrenamiento de la sensibilidad propioceptiva, el cual le otorgará al paciente una perfecta coordinación --producto de una óptima regulación neuromuscular-- en cada uno de los diferentes movimientos que realice.
- El entrenamiento del sistema aeróbico, el cual debe mejorar tanto la capacidad como la potencia de dicho sistema.
- El entrenamiento de los sistemas anaeróbicos alactácidos y lactácidos, para mejorar la capacidad y la potencia de ambos sistemas.
- El entrenamiento de la saltabilidad, el cual encierra complejos ajustes propioceptivos y elevados niveles de fuerza y potencia tanto en el despegue como en la caída.
- Los deportes, objetivo final de la rehabilitación.
- Los tests de control, que permiten chequear las mejoras físicas y coordinativas. (8)
5. Lectura del cuadro "Rehabilitación del L.C.A.
El presente trabajo contiene un cuadro donde se encuentra la planificación que proponemos para llevar a cabo la rehabilitación del L.C.A. Si lo lee de arriba hacia abajo, verá todos los trabajos y/o las variaciones de las cargas a medida que transcurre el tiempo. Por otra parte, si lo lee de izquierda a derecha, verá todos las actividades que serán realizados en una semana en particular. Le aconsejamos que lo tenga a mano para consultarlo mientras sigue leyendo este trabajo.6. La periodización y la planificación de la rehabilitación.
Nosotros dividimos a la rehabilitación en dos macrociclos, uno pre-operatorio y otro post-operatorio. Ambos, a su vez, están divididos en diferentes períodos de entrenamiento (8).
7. Macrociclo pre-operatorio
7.1. Período preparatorio general
7.2. Período preparatorio específico
Todos los trabajos que se realizan en este macrociclo pre-operatorio tienen por objetivo conducir al paciente a la cirugía en óptimas condiciones para afrontar con éxito la rehabilitación subsiguiente. Estos trabajos se prolongan por un espacio no menor a las 2 ó 3 semanas, en caso que el paciente haya estado entrenando hasta el momento de la lesión; o hasta 8 semanas o más, en el caso de pacientes con laxitudes crónicas que no tienen presiones para una muy rápida vuelta a la competencia, o que, debido a la lesión, hayan interrumpido sus entrenamientos por un largo tiempo.
Compartimos los objetivos que propone Brotzman SB (7) para este macrociclo pre-operatorio:
- Disminuir la hidroartrosis.
- Recuperar la movilidad completa.
- Fortalecer los músculos cuádriceps e isquiosurales.
- Recuperar la marcha normal.
Es generalizado el consenso entre los autores en cuanto a que la frecuencia de las alteraciones de la movilidad es más alta cuando la reconstrucción se realiza en fase aguda en comparación a cuando se la practica en inestabilidades crónicas. Saragaglia, D. y cols. (26), sostienen que la lesión inicial incrementada por el trauma que produce la cirugía en un paciente no acondicionado correctamente, son los principales factores que afectan el logro de la movilidad en el post-operatorio. Fithian DC y cols. (10) recomiendan esperar hasta que se recupere el arco completo de movilidad articular de la rodilla antes de reconstruir el L.C.A. Shelbourne K.D. y Patel D.V. (28) manifiestan que en la fase aguda de la lesión, la rodilla presenta hemartrosis y restricción del rango de movimiento. Retrasar la cirugía hasta tanto la inflamación cese y se obtenga la movilidad completa (incluso la híper-extensión) en el pre-operatorio, permite al paciente obtener la movilidad completa (especialmente la extensión) en el post-operatorio sin la necesidad de frecuentes visitas al fisiatra. Incluso, el logro de un buen control de la pierna y fuerza en el cuádriceps en el pre-operatorio, es importante para un normal post-operatorio.
Si recibimos al paciente en la fase aguda, hacemos hincapié en la movilidad, las ejercitaciones propioceptivas, la marcha, y el control isométrico del cuádriceps; para, posteriormente, comenzar con el entrenamiento de la fuerza y del sistema aeróbico. Mientras que, si recibimos al paciente con una inestabilidad crónica, y presenta rangos normales de movilidad, buena marcha, y buen control isométrico; comenzamos inmediatamente con las ejercitaciones de fuerza y aeróbicas.
En el entrenamiento de la fuerza, nos tomamos 4 semanas para la adaptación anatómica, y otras 4 para elevar substancialmente las cargas buscando mayores niveles de fuerza e hipertrofia. Las ejercitaciones aeróbicas, comienzan con el ciclismo, para luego incorporar la carrera pedestre sobre terreno llano y parejo, una vez que el paciente siente la rodilla más estable. Las ejercitaciones propioceptivas consisten en la práctica del equilibrio estático y sobre la balanza de Freeman, para luego dar paso a la marcha y al trote con variaciones de desplazamientos.
Los sistemas energéticos anaeróbicos y la saltabilidad, son entrenados en el período preparatorio específico fundamentalmente con el fin de instruir al paciente en los futuros trabajos que realizará en el post-operatorio.
Este macrociclo pre-operatorio culmina cuando el paciente se encuentra física y psíquicamente preparado para afrontar el macrociclo post-operatorio. En ese momento, testeamos la fuerza máxima en los diversos ejercicios que realizó (extensiones de piernas, flexiones de piernas, sentadilla a 1 pierna, press de pierna a 90º). Estos tests los realizamos con ambas piernas por separado, y sus resultados los utilizaremos como parámetros para medir la evolución y los resultados finales de la fuerza en el post-operatorio.
Es necesario destacar, la enorme importancia que tiene que el paciente arribe a la cirugía no sólo físicamente bien preparado, sino en óptimas condiciones psíquicas. Esto significa, que el paciente debe saber que lo que le espera es muy arduo y doloroso; y que de su dedicación depende en gran parte el éxito de la rehabilitación. Debe entender que la cirugía por sí misma no lo es todo, y que el resultado final lo comparten en partes iguales tanto la intervención quirúrgica como la rehabilitación. Charlas entre el paciente que se va operar con otro que ya se encuentra en un estadio avanzado de su recuperación, son de suma importancia.
8. Macrociclo post-operatorio
8.1. Período preparatorio general
Los primeros objetivos que nos planteamos desde el momento mismo en que el paciente despierta de la anestesia, son:
- Buen control isométrico del cuádriceps.
- Extensión activa completa.
- Movilidad activa y pasiva completa.
- Marcha asistida con muletas con apoyo (2 semanas).
Está ampliamente demostrado (10 - 27 - 28 - 29) que una rehabilitación agresiva que trabaje la movilidad desde los primeros momentos le devuelve al paciente mejores y más rápidos niveles de extensión y de flexión que una rehabilitación conservadora sin traer aparejado, al mismo tiempo, ningún síntoma patológico en la articulación. En este sentido, nosotros buscamos la extensión activa y pasiva completa y la flexión desde el primer momento.
Utilizamos la movilización pasiva continua desde el segundo día, la cual presenta las siguientes ventajas: disminución de los efectos de la inmovilización al intensificar la reabsorción de los hemartros; disminución de las adherencias, dolor, tromboflebitis y atrofia muscular; y mejora de la nutrición del cartílago, rango de movilidad y orientación y resistencia del colágeno (10).
Le pedimos al paciente que se aplique hielo sobre la rodilla 4 veces por día durante 20 minutos cada vez, desde el primer día y hasta que la rodilla no presente ni hidroartrosis ni dolor, lo cual puede ocurrir a los tres meses o más tarde. Los beneficios de la crioterapia son el aumento de la vasoconstricción local, lo cual redundará en una disminución del flujo sanguíneo, del edema, y de la hemorragia. Los efectos analgésicos se traducen en la disminución de la velocidad de conducción nerviosa y en la reducción del espasmo muscular (19). Para lograr la extensión, el paciente realiza 10 contracciones isométricas por hora para el cuádriceps con la pierna en 0 grado o en híper-extensión. El uso prematuro de contracciones isométricas aumenta el control neuromuscular del cuádriceps y reduce el riego de que el cuádriceps pierda la capacidad de generar contracción. Al mismo tiempo ayuda en la reabsorción del líquido intra-articular y permite una movilización superior de la rótula evitando la actitud en flexión de la rodilla (7). También realiza 3 series de 10 repeticiones 4 veces por día, de extensión de rodilla en forma activa de 90º a 0º. A todo esto, se le suman ejercicios de elongación de los músculos isquiosurales para evitar la retracción de los mismos. Nosotros le pedimos que tengan la rodilla en extensión en todo momento que estén parados y al caminar. Es necesario destacar, que nosotros no limitamos la extensión activa en ningún momento, tal cual lo hacen algunos autores (5 - 11). Esta metodología de trabajo no nos ha traído ningún tipo de inconvenientes, y coincide con las opiniones vertidas por Shelbourne KD y cols. en varios trabajos (27 - 29 - 30).
Para lograr la flexión, el paciente dobla la rodilla tanto en forma activa como pasiva, cuatro veces por día durante 10 minutos cada vez. Le pedimos que no pase los 90º hasta el 21er. día post-operatorio, para luego no ponerle ninguna restricción y forzársela con mayor intensidad tanto en la pileta como en tierra. El objetivo es que alcance la flexión completa entre la 6ta. y la 8va. semanas.
La marcha es permitida a las 48 horas de la cirugía (cuando se retiran los drenajes). La misma, comienza con el empleo de dos muletas, para pasar en la segunda semana a una sola muleta, y en la tercera, el paciente comenzará a caminar sin ningún tipo de ayuda. Es necesario destacar, que el paciente camina en todo momento con la rodilla en extensión, y sin usar ningún tipo de rodillera.
El entrenamiento de la fuerza comienza desde el primer día con las ejercitaciones isométricas y de extensión de rodilla ya mencionadas. A partir de la 2da. semana, la extensión de rodilla se realizará con una carga de 1kg., colocado proximalmente. En la tercer semana, el paciente comenzará a trabajar en decúbito ventral sin carga flexión activa de rodilla 4 veces por día, 3 series de 10 repeticiones, y aducción-abducción de la cadera. A partir de la 3era. semana, el paciente incrementará la carga para el cuádriceps a 2 kg. Una semana más tarde seguirá trabajando con 2 kg. en cuádriceps y aumentará a 1 kg. la carga en el resto de los ejercicios. El progresivo aumento de los pesos puede verse en el cuadro "Rehabilitación del L.C.A. (Operado)" .
A partir de la 9na. semana entrenamos a la fuerza con mayor exigencia en cuanto a volumen (=número de repeticiones), e intensidad (=% de la fuerza máxima). Prestamos mucha atención a la aparición de dolores fémoro patelares. Dos semanas más tarde, en la fase de hipertrofia, se agregarán la sentadilla a 1 pierna, el press de piernas a 90º, y posteriormente las estocadas; dejando de realizarse paulatinamente las aducciones y abduciones de la cadera. Nosotros utilizamos a la sentadilla, el press de pierna a 90°, y las estocadas, debido a que han demostrado ser los ejercicios que más nos han ayudado a aumentar la fuerza y el volumen muscular. Por otra parte, logramos trabajar todos los grupos musculares del miembro inferior de una sola vez (17). Con esto, reducimos el tiempo de entrenamiento, y ejercitamos a los músculos tal cual lo harán tanto en la vida cotidiana como en la práctica deportiva, es decir, en forma sinergista, no analítica.
Con respecto a los ejercicios de cadena cinemática cerrada (C.C.C.), como la sentadilla y el press de piernas a 90°, coincidimos con Brotzman (7) en cuanto a que permiten la cocontracción y el incremento de la estabilidad a través del incremento de las cargas compresivas en la articulación. La cocontracción minimiza la traslación anterior de la tibia sobre el fémur que ocurre con el incremento de las cargas compresivas, reduciéndose así las fuerzas de cizallamiento y de tensión en el L.C.A.. Debido a esta reducción en la tensión del L.C.A., los ejercicios de C.C.C. pueden ser incorporados tempranamente en el programa de fortalecimiento del cuádriceps.
Además del desarrollo de la fuerza muscular, Brotzman (7) sostiene que los ejercicios de C.C.C. optimizan la capacidad funcional de re-educación propioceptiva de forma tal que estimulan la funcionalidad y la actividad deportiva relacionada. Debido a que los ejercicios de C.C.C. utilizan los movimientos naturales y los planos del cuerpo, todos los mecanismos propioceptivos son estimulados en cierto grado. El uso de movimientos en diversos planos, aceleraciones, y desaceleraciones permite una forma más específica de rehabilitación. Estos ejercicios entrenan tanto a los músculos agonistas como a los antagonistas, enlazando la coordinación neuromuscular y la propiocepción requeridas durante las actividades funcionales.
El período preparatorio general abarca dos fases, en cuanto al entrenamiento de la fuerza se refiere, una de Adaptación Anatómica, para adaptar al injerto, cápsulas articulares, ligamentos, tendones y músculos al trabajo de mayor intensidad que le seguirá; y otra fase de Hipertrofia donde la carga aumenta considerablemente viéndose grandes incrementos de fuerza, tono y volumen musculares. Los volúmenes e intensidades a emplear en cada mesociclo y microciclo se detallan en el cuadro 2.
Nosotros entrenamos a la fuerza 3 veces por semana, preferentemente los días lunes, miércoles y viernes. La elección de estos días corresponde a que en ellos, las concentraciones de testosterona, están más elevadas que en el resto de los días, pudiendo el paciente soportar mayores volúmenes de entrenamiento (1). Por otra parte, las sesiones no duran más que 90 minutos, debido a que la concentración de esta hormona aumenta al comenzar el trabajo de fuerza, llega a su pico a los 45 minutos, para luego decrecer y estar al mismo nivel que al comienzo, a los 90 minutos de trabajo. Esto nos indica dos cosas: primero, que sesiones de entrenamiento de la fuerza mayores a una hora y media, no son tan efectivas como las que no superan este tiempo; y segundo, que los ejercicios más importante deben ubicarse en el medio de la sesión (1).
Comenzamos el entrenamiento de la sensibilidad propioceptiva en la 5ta. semana o antes mediante ejercitaciones que aumenten tanto el equilibrio estático como el dinámico sobre la balanza de Freeman, y por medio de variaciones de la marcha (hacia atrás, zigzag, puntas de pie, etc.). Estos tiempos son similares a los que propone Sandy B. Ganz (14). Hacemos hincapié en los trabajos de equilibrio debido a que este esfuerzo muscular realizado por el cuerpo contra la gravedad o de otras fuerzas exteriores durante la bipedestación o la marcha depende por completo de la capacidad del cuerpo para integrar la propiocepción, la cinestesia y el control muscular. Para conseguir una locomoción eficaz y eficiente es necesario el equilibrio postural (15). Es necesario destacar que, según Barrack RL y cols. (2) el proceso de ligamentización parece dirigirse tanto a los elementos neurales como a la maduración del tejido fibroso del injerto. Esto implica que el camino entre el LCA y el sistema nervioso central es restablecido y que el injerto, por lo tanto, tiene el potencial para proveer el input sensitivo. Una reconstrucción satisfactoria puede restablecer tanto el feedback de los mecanoreceptores como estabilizar la rodilla. Una vez que el equilibrio y la marcha son buenos, comenzamos con la fase de pre-trote, la cual consiste en intercalar tramos de distintos tipos desplazamientos al trote (zigzag, hacia atrás, repiqueteos, skipping, etc.) con tramos de marcha atlética. Con esta fase el paciente logra dominar en mayor medida a su rodilla y está en condiciones de comenzar a trotar trechos más largos sin dificultades técnicas.
El entrenamiento del sistema aeróbico comienza aproximadamente en la 9na. semana por medio del ciclismo, y una o dos semanas más tarde le agregamos el trote sobre terreno llano, blando y parejo. Ambas ejercitaciones comienzan en forma intervalada (trabajo más pausa) para luego pasar a ser continuos (sin pausa). Debemos aclarar que el paciente recién comienza a trotar cuando presenta un buen control propioceptivo y buenos niveles de fuerza. Es muy simple saber si está preparado o no para correr: si la carrera presenta una técnica incorrecta con exageradas oscilaciones pélvicas, fuertes dolores articulares, y dificultades en el apoyo del pie; el paciente aún no está preparado para correr. Si lo hace, seguramente sufrirá dolores e hidroatrosis. Por lo tanto, en un paciente con estas características, aumentamos los trabajos propioceptivos y de fuerza, y luego sí autorizamos la carrera.
Como tests de control, realizamos en este período un test de fuerza máxima sobre 5 repeticiones en los diferentes ejercicios de fuerza que entrenamos al final del 4to. mesociclo. Estos valores serán considerados como el 80% de la fuerza máxima, y serán utilizados como parámetros para establecer las cargas a utilizar en el siguiente mesociclo. Al finalizar el 5to. mesociclo, realizamos un nuevo test de fuerza máxima, pero esta vez de forma más agresiva, ya que lo efectuamos en una sola repetición máxima (8).
Los objetivos que nos planteamos alcanzar durante el período preparatorio general son:
- Buen control isométrico.
- Extensión activa completa desde el inicio del período.
- Flexión completa entre la 6ta. y la 8va. semanas.
- Trote con variaciones de desplazamientos a partir de la 13er. semana.
- Pedalear entre 60’ y 90’ al final del período.
- Trotar entre 30’ y 45’ antes de comenzar el próximo período.
8.2. Período preparatorio específico
Este período es, sin lugar a dudas, el más agradable para el paciente. Esto se debe a que las molestias prácticamente han desaparecido, la movilidad es completa sin ningún tipo de dolor, la musculatura evidencia un marcado proceso de hipertrofia, la rodilla se encuentra estable, y además, ha pedaleado, corrido, y realizado cambios de desplazamientos. Todo esto lleva a que el paciente pregunte insistentemente cuándo puede volver a realizar su deporte. Sin embargo, aún falta mucho para la vuelta a la competencia. Podemos decir que recién estamos a mitad de camino y que, para que la competencia sea un hecho, deberá continuar con la misma responsabilidad y buena voluntad que ha demostrado hasta este momento.
Una característica de este período es el aumento de la intensidad en todas las ejercitaciones, tanto sean propioceptivas, de fuerza, de resistencia, etc. Por otra parte, es éste el momento en que se deberá comenzar a entrenar los gestos propios del deporte que practica el sujeto, y es también el momento en que podrá insertarse paulatinamente en los trabajos físicos, y más tarde, en los técnico-tácticos que realice su equipo.
El entrenamiento de la sensibilidad propioceptiva se desarrolla con mayor intensidad y riqueza técnica. Incluye carreras con variaciones de desplazamientos (trote hacia atrás, skipping, salticado, zigzag, etc.), paradas en uno y dos tiempos, fintas, giros, diversas combinaciones con los ojos cerrados, y por último el perfeccionamiento de los gestos técnicos del deporte que practica el paciente. Según Beard DJ y cols. (3), la común manifestación de deficiencia del LCA, el síntoma del giving way durante la actividad puede ser el resultado de la pérdida de la función mecánica y/o neurofisiológica del LCA. Por lo tanto, no podemos descuidar jamás al trabajo propioceptivo hasta el momento en que el paciente retorne a la competencia.
El entrenamiento de la fuerza abarca cuatro mesociclos, tres dedicados al desarrollo de la fuerza máxima, y uno dedicado a la potencia. Los volúmenes e intensidades de trabajo de cada fase se pueden leer claramente en el cuadro 2. Existe una variación de estos parámetros dentro de cada mesociclo, los cuales están compuestos por tres semanas cada uno. De la primera a la tercera semana, decrece el volumen al mismo tiempo que aumenta la intensidad. Es mucho más duro realizar numerosas repeticiones a intensidades intermedias, que realizar pocas a intensidades elevadas. Por ello, es que el volumen decrece hacia el final del mesociclo para permitir que el paciente supercompense y sea capaz de elevar la intensidad de cada ejercicio. Con estas variaciones de las cargas, tanto el paciente como el injerto, tendrán la posibilidad de adaptarse progresivamente al stress al que se someten, recuperarse, y supercompensar.
En este período, disminuimos el porcentual del volumen total de las repeticiones que le asignábamos a las extensiones y flexiones de pierna, y a las extensiones de tobillo. Estas repeticiones pasarán a aumentar el volumen de los demás ejercicios (sentadilla a 1 pierna, estocadas, y press de pierna a 90º). Asimismo, el paciente comenzará a realizar las estocadas laterales, similares a las estocadas pero realizadas hacia el costado en vez de hacerlas hacia el frente (17).
El desarrollo de la fuerza máxima es fundamental para que el paciente llegue a alcanzar niveles de fuerza y de potencia similares o mayores a los que tuvo antes de la cirugía. Según Bompa T. (6), la capacidad de una atleta para generar fuerza máxima depende, en un alto grado, de los siguientes factores:
- El diámetro, o el área de corte transversal del músculo involucrado, más específicamente del diámetro de los filamentos de miosina, incluyendo los puentes cruzados.
- La capacidad de reclutar fibras musculares FT (rápidas).
- La capacidad de sincronizar exitosamente la contracción de todos los músculos involucrados en la acción.
Para que todo esto ocurra, las cargas deberán ser elevadas, ya que si las mismas fuesen intermedias, lograríamos una gran hipertrofia sin un gran desarrollo de la fuerza máxima.
Debido a que potencia = fuerza x velocidad, para los propósitos deportivos, cualquier incremento en potencia puede ser el resultado de la mejoría tanto en fuerza como en velocidad, o en ambas. Un atleta puede ser muy fuerte, puede tener una gran masa muscular, y no ser capaz de desarrollar potencia a causa de su incapacidad de contraer los músculos (ya fortalecidos) en un muy corto período de tiempo. Por lo tanto, los ejercicios para el entrenamiento de la potencia, tienen que emplearse para activar las unidades motoras más rápidamente, en función de permitir una mejor adaptación del sistema nervioso (6).
Cuando entrenamos la potencia, realizamos ejercicios que presentan mayor velocidad de ejecución. Este es el caso de las estocadas y de las estocadas laterales. También agregamos trabajos de transferencia a potencia los cuales consisten en la realización de saltos, skipping, sprints, y demás ejercitaciones de fuerza-velocidad, después de haber realizado un ejercicio de fuerza, como por ejemplo la sentadilla. Está ampliamente demostrada y desarrollada en la teoría del entrenamiento, esta forma de trabajo de transferencia, la cual brinda notables incrementos de potencia al deportista.
Podemos asegurar que estos niveles y manejos de las cargas y de las ejercitaciones han resultado ser sumamente efectivos en el entrenamiento de la fuerza. Es necesario destacar, que los autores especializados suelen hablar de las ejercitaciones que deben realizarse, pero no de las cargas que deben emplearse. Como bien señalan Frndak PA y Berasi CC (13), para alcanzar el objetivo de lograr una rodilla con la máxima funcionalidad luego de la reconstrucción del LCA, es necesario saber cuánto stress puede soportar el injerto durante cada etapa de la cicatrización. Un mejor entendimiento de estos límites facilitará los esfuerzos terapéuticos teniendo como únicas restricciones las necesidades biológicas del injerto. Nuestro trabajo, apunta a dar luz a este tema.
En cuanto al entrenamiento aeróbico, incrementamos el volumen (tiempo total) de trabajo, tanto en bicicleta como en la carrera pedestre, durante el 6to. mesociclo. Posteriormente, aumentamos la intensidad, incrementando la velocidad de la carrera mediante el entrenamiento intervalado. Comenzamos con distancias que le signifiquen al paciente correr aproximadamente durante 60 segundos, luego hasta 90 seg. , y en la última semana, bajamos la carga a 60 seg., para permitir la supercompensación. Las velocidades de trabajo en cada intervalo serán intermedias o altas, variándolas al organizar el microciclo. El mismo, presentará sesiones con intensidades bajas, medias, y altas.
El entrenamiento del sistema anaeróbico alactácido involucrará ejercitaciones de breve duración (7 seg. o menos) que agoten al sistema energético de los fosfágenos. Estas ejercitaciones serán llevadas a cabo por medio del entrenamiento con sobrecarga, los saltos, los ejercicios de transferencia a potencia, y a través de los sprints. Estos últimos tendrán una duración de 1 a 7 seg. La progresión será desde la menor hasta la mayor duración para provocar la paulatina adaptación fisiológica, muscular, y articular.
El entrenamiento del sistema anaeróbico lactácido permitirá al deportista realizar esfuerzos de elevada intensidad con alta producción de ácido láctico. Es de suma importancia que el paciente se adapte progresivamente a este metabolito, ya que en la práctica deportiva estará presente. Un mal entrenamiento de este sistema energético, conducirá a pobres rendimientos deportivos - fundamentalmente en los deportes de equipo y de velocidad - y a probables lesiones. Estos trabajos se inician con simples cambios de velocidad efectuados por el paciente en forma libre. A partir del 7mo. mesociclo, realizará sprints en donde el tiempo de la carrera irá aumentando de menor a mayor.
El entrenamiento de la saltabilidad encierra no sólo altos niveles de potencia muscular y de stress articular, sino también grandes ajustes propioceptivos. Por eso, el paciente recién comenzará a saltar en este período. La progresión incluye saltos en el lugar, saltos pasando obstáculos, saltos en una escalera, saltos con giros, y multisaltos, los cuales consisten en diferentes variaciones de saltos entre y sobre diversos obstáculos.
La práctica deportiva comienza a partir del 6to. mes con los deportes de pivote que no involucran contacto físico (pelota a paleta, tenis, voleyball), y a partir del 7mo. mes con los que presentan contacto físico (fútbol, basketball, etc.).
Como tests de control realizamos tests de fuerza máxima en una sola repetición en la última semana de cada mesociclo. También, podemos tomar diversos tiempos para evaluar la potencia de cada sistema energético: test de Cooper (12 min.) para el sistema aeróbico, test de los 50 m para el sistema anaeróbico alactácido, y el test de Matsudo (40 seg.) para el sistema anaeróbico lactácido.
Como objetivos, tenemos el inicio de los trabajos propioceptivos con la pelota trasladada con las manos a partir de la 17ma. semana, la realización de los mismos trabajos pero con la pelota trasladada por los pies a partir de la 20ma. semana, y alcanzar iguales valores de aptitud físico-técnica, con respecto a los que tenía antes de la lesión, hacia el final de este período.
8.3. Período competitivo
El paciente arriba a este período con movilidad completa, estabilidad articular, buen estado físico y técnico, y con una gran seguridad y confianza en sí mismo. Es entonces, el tiempo justo para volver a la competencia, sea ésta recreativa o federada.
Los valores de fuerza son iguales o superiores a los que tenía antes de la cirugía. Las demás capacidades físicas y habilidades técnicas, también son similares al momento de la lesión. Será necesario entonces, que el deportista se entrene para mantener el estado físico adquirido, y agregarle ejercitaciones pliométricas para que aumente la potencia. Todos estos trabajos podrán ser realizados por el deportista en su club, o por medio de una planificación que nosotros le demos.
9. Conclusiones
- La rehabilitación del L.C.A. puede y debe ser planificada de la misma forma en que se confecciona un entrenamiento deportivo.
- Dicha planificación permitirá resultados máximos, ya que deja de lado las improvisaciones y permite realizar las progresiones de las cargas de forma lógica.
- Para un seguro y feliz retorno a la competencia, se deben entrenar todos los aspectos físico-técnicos que intervienen en el deporte del paciente.
- La planificación de las cargas debe periodizarse. Es tan necesario que se fatigue como que se recupere al paciente.
- La planificación debe ser en forma individual analizando cada caso en particular.
- Contraindicamos planes hechos en forma global que no contemplan las necesidades individuales de cada paciente.
Bibliografía
- Anselmi, HE: Fuerza y potencia. La fórmula del éxito. Cap. 7, pág. 79-84. Buenos Aires. Año 1996.
- Barrack RL, Lund PJ, Munn BG, Wink C, Happel L: Evidence of reinervation of free patellar tendon autograft used for anterior cruciate ligament reconstruction. The American Journal of Sports Medicine (U.S.A.), vol 25, nro. 2: 196-202, 1997.
- Beard DJ, Dodd CAF,Trundle HR, Simpson AHRW: Propioception enhancement for anterior cruciate ligament deficiency. A prospective randomised trial of two physiotherapy regimes. The Journal of Bone and Joint Surgery, vol. 76-B, nro.4, págs. 654-659; 1994.
- Behzadi K, Paulos LE: Fracaso en el avance del proceso de rehabilitación tras la cirugía de la rodilla. En: Cirugía de la rodilla. Conceptos actuales y controversias. Autor: Sanchis Alfonzo V. Edit. Médica Panamericana.
- Blackburn TA, Jr.: Rehabilitation of anterior cruciate ligament injuries. The orthopedics clinics of North America, vol. 16, nro. 2, págs. 241-269; 1985. W.B.Saunders Company.
- Bompa, TO: Periodización de la fuerza. La nueva onda en el entrenamiento de la fuerza. Cap.13, pág.130; cap.14, págs. 152-153. Rosario. Biosystem Servicio Educativo, 1995.
- Brotzman SB: Clinical Orthopaedic Rehabilitation. Mosby, 1996.
- Esper, AE: Rehabilitación del Ligamento cruzado anterior de la rodilla en pacientes operados con una plástica intra y extra - articular tipo Mac Intosh - Marshall. VI Congreso de la Asociación Argentina de Traumatología del Deporte, Buenos Aires, 8 al 10 de Agosto de 1996.
- Fernández JR, López S, Giser P: Protocolo de tratamiento. Cirugías del L.C.A. Boletín Informativo de la Asociación de Kinesiología del Deporte. Año 2, nro. 9, págs. 8-9.
- Fithian DC, Daniel DM, Faustgen JP, Stone ML: Rehabilitación después de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior. En: Cirugía de la rodilla. Conceptos actuales y controversias. Autor: Sanchis Alfonso V. Cap. 4, págs. 55-69. Edit. Médica Panamericana.
- Freis EN, González A: Insuficiencia del LCA. Programa de rehabilitación. Voltarén: 1-16.
- Fridén T, Zätterström R, Lindstrand A, Moritz U: Anterior-cruciate-insufficient knees treated with physiotherapy. A three-year follow-up study of patients with late diagnosis. Clinical Orthopaedics and Related Research, nro. 263, Págs.190-199, 1991.
- Frndak PA, Berasi CC: Rehabilitation concerns following anterior cruciate ligament reconstruction. Sports Medicine 12 (5): 338-346; 1991.
- Ganz SB: Fisioterapia de la rodilla. En: Cirugía de la rodilla, 2da. edición. Autores: Insall JN, Windsor RE, Scott NW, Kelly MA, Aglietti P. Cap. 42, págs.1192-1211. Edit. Médica Panamericana.
- Halling AH, Howard ME, Cawley PW: Rehabilitación de las lesiones del ligamento cruzado anterior. Clínicas de Medicina Deportiva Vol 2, págs. 327-347. Interamericana - MacGraw - Hill, 1993.
- Harre, D.: Teoría del entrenamiento deportivo. (Cuba). Edit. Científico-Técnica, 1983.
- Hegedüs, J: Enciclopedia de la musculación deportiva. Buenos Aires. Editorial Stadium, 1977.
- Hegedüs, J: La ciencia del entrenamiento deportivo. Buenos Aires. Editorial Stadium, 1985.
- Konrath GA, Terrence L, Henry TG, Scheilder J: The use of cold therapy after anterior cruciate ligament reconstruction. A prospective, randomized study and literature review. The Ameican Journal of Sports Medicine, vol 24, nro. 5, Págs. 629-633; 1996.
- Lysholm M, Messner K: Sagittal plane translation of the tibia in anterior cruciate ligament-deficient knees during commoly used rehabilitation exercises. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports 5: 49-56; 1995.
- MacDonald PB, Hedden D, Ondrej P, Huebert D: Effects of an accelerated rehabilitation program after anterior cruciate ligament reconstruction with combined semitendinosus-gracilis autograft and a ligament augmentation device. The American Journal of Sports Medicine, vol 23, nro. 5,págs.588-592;1995.
- Matvéev L: Fundamentos del entrenamiento deportivo. (Rusia). Edit. Ráduga, 1983.
- Moreno T, Paús V, Manfrin F: Diagnóstico clínico oportuno de las lesiones ligamentarias agudas de la rodilla. XXIII Congreso Argentino de Ortopedia y Traumatología, Buenos Aires, 4 de Diciembre de 1.986.
- Paús V, Kouvalchouk JF: Estudio del refuerzo de la plástica intra y extraarticular tipo Mac Intosh - Marshall con una trenza de polipropileno en el tratamiento de las laxitudes crónicas de rodilla. Revista de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología, vol. 56, págs. 338-358; 1991.
- Platonov VN: El entrenamiento deportivo. Teoría y metodología. (España). Edit. Paidotribo,1993.
- Saragaglia D, Mugnier C, Borot E, TourneY, Butel J: La récupération de la mobilité du genou après ligamentoplastie type Mac Intosh renforcé par Kennedy-Lad. Revue de Chirurgie Orthopédique, vol. 76, págs. 317-320; 1990.
- Shelbourne KD, Trumper RV: Preventing anterior knee pain after anterior cruciate ligament reconstruccion. The American Journal of Sports Medicine, vol 25, nro. 1, págs. 41-47; 1997
- Shelbourne KD, Patel DV: Timing of surgery in anterior cruciate ligament-injured knees. Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy, 3:148-156; 1995.
- Shelbourne KD, Klootwyk TE, Wilckens KH, De Carlo MS: Ligament stability two to six years after anterior cruciate ligament reconstruction with autogenous patellar tendon graft and participation in accelerated rehabilitation program. The American Journal of Sports Medicine, vol 23, nro. 5, págs. 575-579; 1995.
- Shelbourne KD, Klootwyk TE, Decarlo MS: Clinical development of preoperative and postoperative ACL rehabilitation. En:The crucial ligaments. Diagnosis and treatment of ligamentous injuries about the knee, 2nd edition. Cap. 35, pás 737-750. Edit. Churchill Livingstone. Año 1994.
- Zintl, F: Entrenamiento de la resistencia. Fundamentos, métodos y dirección del entrenamiento. (España). Edit. Martínez Roca, SA ; 1991.